ROTTURE RETINICHE
Laser terapia delle rotture e delle lesioni degenerative retiniche
Il trattamento laser viene utilizzato nella maggior parte delle rotture retiniche, che, se non trattate, possono determinare il distacco di retina.
E’ ovviamente importante valutare il quadro clinico e quindi il tipo di rottura, la dimensione, la sede, la pigmentazione. Le rotture superiori sono più a rischio di quelle inferiori e in particolare quelle nell’area super temporale perché possono minacciare precocemente la zona più importante della retina, la macula. Le rotture situate all’equatore sono più pericolose di quelle in sede cosiddetta orale, una rottura è più pericolosa di un foro in quanto può essere associata a una trazione vitreo retinica, così come più la rottura è grande più è pericolosa. Se è presente un certo grado di pigmentazione attorno alla rottura questo può indicare che ci sia stata una limitazione, un’auto sbarramento da parte dell’occhio e quindi appare meno pericolosa.
È importante l’anamnesi personale: se per esempio vi sia già stato distacco di retina dell’occhio controlaterale oppure se nella storia familiare del paziente sia presente un distacco di retina. La miopia rappresenta un fattore di rischio, la chirurgia della cataratta aumenta il rischio di distacco di retina, specialmente se durante l’intervento si è verificata una perdita di vitreo. Meno pericolose sono le rotture con opercolo, situate nel quadrante temporale inferiore, specie in assenza di sintomatologia. Come già accennato, una demarcazione di pigmento attorno alla rottura può dare una certa garanzia di non progressione e quindi è importante se non si procede al trattamento laser effettuare controlli periodici.
Fori retinici molto piccoli, asintomatici, specie molto periferici, possono non necessitare di trattamento. Anche piccoli fori situati nello strato interno in una retinoschisi sono a rischio molto basso.
Come funziona la laser terapia nelle lesioni degenerative retiniche
Il trattamento laser avviene con le seguenti modalità: si instillano gocce di collirio che dilatano la pupilla; quando la pupilla è ben dilatata si instillano gocce anestetiche e quindi si applica la lente a contatto che può essere di vario tipo; viene quindi selezionato lo spot laser (di dimensioni variabili a seconda delle preferenze del chirurgo e del tipo di strumentazione utilizzata) e si procede. E’ importante circondare con degli impatti che devono essere confluenti, di un’intensità necessaria ma non eccessiva.
Dopo il trattamento il paziente deve evitare attività fisica per almeno un paio di settimane. E’ comunque importante attendere che si sia formata un’adeguata barriera attorno alla lesione. Il paziente dovrà poi sottoporsi a controlli periodici.
RETINOPATIA DIABETICA
Laser terapia nella retinopatia diabetica
La laser terapia può essere utilizzata per il trattamento di aree retiniche non perfuse dal microcircolo, vale a dire ischemiche, che solitamente sono associate a serie emorragie intraretiniche e profonde anomalie venose microvascolari retiniche.
Il trattamento laser si effettua sia per prevenire lo sviluppo della retinopatia diabetica proliferante che per curare lo stadio terminale della retinopatia diabetica, che può comportare se non si interviene la perdita della funzione visiva. Può verificarsi che anche in stadi avanzati di retinopatia diabetica grave con estese aree ischemiche la sintomatologia visiva sia molto modesta o scarsa, pertanto solo una visita oculistica approfondita ed esami clinici come fluoro angiografia possono fornire un quadro più preciso della patologia. La presenza associata di edema maculare richiede controlli ravvicinati e l’insorgenza di un edema maculare clinicamente significativo rappresenta un’indicazione al trattamento laser o alla esecuzione di una terapia con iniezioni intravitreali di farmaci definiti antiVegf. Ovviamente a questo tipo di terapie deve essere assolutamente associato un stretto controllo della glicemia e dell’eventuale ipertensione arteriosa.
La fluorangiografia è utile per individuare le aree ischemiche retiniche da trattare con il laser e anche per individuare le alterazioni responsabili della diffusione intraretinica di liquidi e le eventuali lesioni della rete vascolare.
L’OCT è uno strumento indispensabile per valutare l’edema maculare diabetico e fornire indicazioni alla terapia necessaria così come per consentire un follow up della malattia.
Come funziona la laser terapia nella retinopatia diabetica
La fotocoagulazione laser delle aree patologiche della retina viene preceduta da instillazione di collirio anestetico, mediante applicazione di una lente a contatto che consente di indirizzare il raggio laser sulla zona da trattare. Il trattamento laser può inizialmente prevedere dei trattamenti settoriali, ma nei casi di retinopatia diabetica proliferante grave si effettua la fotocoagulazione laser panretinica (PRP).
Il protocollo standard prevede l’applicazione di 1200 impatti ma nella pratica clinica vengono spesso eseguiti trattamenti più estesi che interessano la periferia retinica fino a 2000 impatti suddivisi prudentemente in alcune sedute. Il trattamento dell’edema maculare diabetico può essere focale quando si trattano aree limitate o a griglia comprendente tutta l’area di un edema diffuso della macula e viene solitamente associato, a seconda dei casi prima o dopo, a iniezioni intravitreali di farmaci AntiVegf.
TROMBOSI RETINICA
Le trombosi retiniche possono essere di tipo arterioso o di tipo venoso.
Laser terapia delle trombosi retiniche arteriose
L’occlusione arteriosa dell’arteria centrale della retina è una vera e propria emergenza perché quasi sempre determina un danno irreversibile della funzione visiva. Il trattamento deve quindi iniziare il più presto possibile.
In casi più gravi, oltre alla perdita della visione, come complicanza può verificarsi una neovascolarizzazione della retina e del nervo ottico e dell’iride, che sfociano in un glaucoma neovascolare. In questi casi è necessario preventivamente attuare una terapia laser foto coagulativa per combattere l’ischemia e annullare le zone ischemiche della retina, quindi impedire lo sviluppo di una neovascolarizzazione retinica e dell’iride, associata a iniezioni intravitreali di Anti VEGF .
Laser terapia delle trombosi retiniche venose
Nel caso della trombosi venosa retinica l’entità del recupero visivo dipende dalla sede, dal calibro della vena occlusa, dall’entità del recupero del drenaggio venoso alterato dall’occlusione venosa retinica, dallo sviluppo di un circolo di compenso vascolare e anche dall’entità della ischemia e/o dell’edema maculare.
L’edema maculare viene trattato anche precocemente con iniezioni intravitreali di anti VEGF mensilmente. Può essere associata una fotocoagulazione laser a griglia nell’area di leakage fluoroangiografica.
Preferibile è l’uso di un laser a sotto soglia che ha una minore aggressività nei confronti del tessuto retinico.
Il trattamento laser si attua nei casi di aree ischemiche o di una neovascolarizzazione retinica, che di solito si sviluppa al margine del settore triangolare retinico ischemico corrispondente all’area non drenata dalla vena occlusa. La neovascolarizzazione si manifesta di solito dopo alcuni mesi o anche un anno. E’ una complicanza grave perché può comportare emorragie recidivanti. Pertanto è doveroso effettuare un trattamento laser sull’area retinica non perfusa.