TROMBOSI

COS’È LA TROMBOSI RETINICA

La trombosi retinica è una patologia dell’occhio che si verifica quando un trombo occlude in maniera parziale o totale un vaso della retina, impedendo al sangue di fluire correttamente. Il mancato apporto di sangue alla retina può causare notevoli danni alla vista, spesso irreversibili.

OCCLUSIONE DELL’ARTERIA CENTRALE RETINICA

È caratterizzata da una brusca, marcata alterazione della perfusione vascolare dell’arteria centrale della retina e conseguente ischemia globale della perfusione retinica.

Il primo sintomo è il marcato calo della funzione visiva unilaterale (solitamente percezione della luce o movimento della mano).

Cause della trombosi retinica arteriosa

Questo tipo di trombosi può essere imputata a emboli (sono visibili in una percentuale del 20 /40%) o a trombi a livello della lamina cribrosa; il sito di origine degli emboli è solitamente una placca ateromasica a partire dalla biforcazione dell’arteria carotide comune e meno frequentemente dall’arco aortico.

Gli emboli retinici possono essere di tre tipologie:

1. emboli calcifici: possono originare da placche ateromatose dell’aorta ascendente o delle arterie carotide oppure a partenza da calcificazioni valvolari cardiache;
2. emboli di colesterolo: sono di aspetto giallastro luminosi rifrangenti
3. emboli fibrino piastrinici: appaiono come piccole particelle di colore grigiastro allungate e multiple. Nei casi favorevoli possono causare solamente un attacco ischemico transitorio retinico che determina una perdita provvisoria della visione ma talora possono determinare una completa ostruzione.

L’arteriosclerosi è di gran lunga la causa più comune.

Altri fattori di rischio possono essere: ipertensione, diabete mellito, iperomocisteinemia o un aumento del colesterolo. Anche il fumo di sigaretta, l’obesità e uno stile di vita sedentario possono in età avanzata condurre a episodi di trombosi.

Altre cause ancora possono essere: arterite temporale leuco emboli in malattie vascolari del collagene emboli di grasso traumi, disordini emocoagulativi (contraccettivi orali policitemia sindrome antifosfolipidica, patologie valvolari mitraliche, particelle di talco in seguito al consumo di droga, malattie compressive – certi tumori, processi patologici espansivi).

Diagnosi della trombosi retinica arteriosa

Il quadro clinico si realizza nell’arco di pochi secondi e può emergere una storia di amaurosi fugace (temporanea perdita dell’uso della vista a un occhio), precedenti episodi di TIA Stenosi carotidea.

L’esame del fondo oculare evidenzia una retina notevolmente ischemica, sbiancata, con possibilità di una macchia color rosso vivo nel centro della macula. Si nota anche una diffusa costrizione arteriolare e possibile segmentazione del flusso vascolare; talora sono visibili gli emboli nell’arteria centrale della retina.

Trattamento della trombosi retinica arteriosa

E’ necessario un immediato massaggio oculare con le dita della mano o con una lente a contatto al fine di ridurre la pressione oculare e favorire una dislocazione dell’embolo o del trombo. Può essere praticata anche la paracentesi, vale a dire un’apertura della camera anteriore per favorire una rapida riduzione della pressione oculare e somministrazione sistemica di acetazolamide e colliri oculari ipotensivi.

Nel caso si sospetti un’arterite ischemica anteriore (neuropatia ottica ischemica) occorre somministrare metilprednisolone a dosaggi molto elevati per tre giorni per poi somministrare per via orale prednisone.

Il recupero è purtroppo molto difficile, a causa dell’infarto retinico. Dopo alcune settimane lo sbiancamento retinico e l’eventuale macchia color rosso ciliegia scompaiano, sebbene possa perdurare una costrizione delle arterie retiniche.

In taluni casi può essere conservata la visione centrale grazie alla favorevole presenza di un’arteria cilio retinica (presente in circa il 20% della popolazione) che origina dalla circolazione ciliare posteriore, che alimenta la zona centrale della retina, vale a dire la macula e il fascio papillo maculare. Conseguentemente in questi casi è mantenuta anche un’ottima visione centrale con perdita della visione periferica.

In casi più gravi, oltre alla perdita della visione, come complicanza può verificarsi una neovascolarizzazione della retina e del nervo ottico e dell’iride, che sfociano in un glaucoma neovascolare. In questi casi è necessario preventivamente attuare una terapia laser foto coagulativa per combattere l’ischemia e annullare le zone ischemiche della retina, quindi impedire lo sviluppo di una neovascolarizzazione retinica e dell’iride associata a iniezioni intravitreali di Anti VEGF.

In conclusione, l’occlusione arteriosa dell’arteria centrale della retina è una vera e propria emergenza perché quasi sempre determina un danno irreversibile della funzione visiva. Il trattamento deve iniziare il più presto possibile. Bisogna Inoltre considerare che un paziente che ha subito un occlusione dell’arteria centrale della retina è un paziente ad alto rischio per successive manifestazioni trombotiche sistemiche. Deve essere pertanto attuata una terapia preventiva antitrombotica e curare tutte le patologie che possano essere responsabili o comunque favorenti un evento trombotico.

OCCLUSIONE VENOSA RETINICA

Nella trombosi retinica venosa si verifica un improvviso blocco del drenaggio venoso con un aumento della pressione venosa retinica e capillare con ristagno ematico. Questo determina una ipossia della retina, un danno dell’endotelio capillare, una diffusione dei costituenti sanguigni nello spazio extra cellulare, la pressione tissutale aumenta con ulteriore stasi ematica ed ipossia e si determina un circolo vizioso.

Altre cause di predisposizione meno frequenti sono gli stati di ipercoagulabilità acquisita e congenita, disordini mieloproliferativi, malattie infiammatorie associate a vasculite retinica ed infine insufficienza renale cronica causa di ipertensione arteriosa secondaria, malattie cardio vascolari, compressione retrobulbare esterna e utilizzo di contraccettivi orali.

Sintomi della trombosi retinica venosa

Sintomi: un’improvvisa grave compromissione del visus (da 20 ventesimi a movimento della mano). Se l’area maculare non è interessata o poco interessata la qualità visiva può essere abbastanza conservata.

Segni clinici del fundus oculi: diffuse emorragie retiniche in tutti i quadranti; tortuosità e dilatazione delle vene retiniche. Possono essere associati essudati cotonosi, edema papillare ed emorragie a fiamma
della zona maculare e nelle fasi successive anastomosi otticociliari sulla papilla ottica e neovascolarizzazione sulla papilla e anche sulla retina.
Si distingue una forma non ischemica e una forma ischemica. Nella forma non ischemica si hanno aree limitate di non perfusione evidenziabili alla fluorangiografia (meno si dieci diametri papillari). Forma ischemica: aree di non perfusione superiori a 10 diametri papillari.

Diagnosi della trombosi retinica venosa

Deve essere eseguita, come nel caso della occlusione dell’arteria centrale della retina, una visita accurata, uno studio approfondito del quadro clinico sistemico generale.

Nello specifico: controllo della pressione arteriosa (eventuale Holter pressorio), ECG, esami
ematochimici, screening emocoagulativo e autoanticorpi. Consulenza internistica e cardiologica.

Esame oftalmologico completo: visus, esame segmento anteriore e fundus, controllo della pressione oculare, pachimetria, esame dell’angolo iridocorneale, OCT ed eventuale fluoroangiografia.

Trattamento della trombosi retinica venosa

Occorre effettuare controlli accurati della pressione del sangue, eventualmente sostituire i diuretici con altri antipertensivi. Sono possibili terapie con antiaggreganti piastrinici o farmaci anticoagulanti. E’ fondamentale trattare i disturbi di base, curare l’ipertensione oculare se è presente.

L’entità del recupero visivo dipende dalla sede, dal calibro della vena occlusa, dall’entità del recupero del drenaggio venoso alterato, dall’occlusione venosa retinica, dallo sviluppo di un circolo di compenso vascolare e anche dall’entità della ischemia e/o dell’edema maculare.

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